La version finale du PLFFS 2008 adoptée par l’Assemblée nationale et par le Sénat comprend de nombreux articles mettant en place des mesures restreignant l’accès aux soins :
Nouvelles franchises sur les soins (médicaments, actes paramédicaux, transports) dont le montant et le plafond seront fixés par des décrets ultérieurs. Leur mise en place va de pair avec un Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) volontairement bas pour les soins de ville. Le dépassement de cet objectif aboutira au déclenchement en juin 2008 du Comité d’alerte, avec risque de pénalisation des assurés par une augmentation du montant des franchises.
Vote d’un ONDAM bas pour les établissements hospitaliers, avec obligation de mise en place de la tarification à l’activité (T2A) et convergence en 2012 des tarifs publics et privés, alors que la T2A génère des effets pervers de sélection des activités et des malades.
CMU complémentaire : les députés ont voté un amendement prévoyant la suppression de l’exonération du ticket modérateur pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire n’ayant pas déclaré de « médecin traitant ». Les sénateurs ne l’ont pas voté et sont revenus au texte de 2006 qui prévoyait un décret fixant les modalités (très complexes) de recouvrement pour ces patients des pénalités liées aux « hors parcours de soins ». La CMP tranchera, mais il est important de s’opposer à toute mesure de baisse de prise en charge pour ces patients dont une partie vit dans une précarité qui rend difficile le choix d’un médecin traitant.
Contrôles par les médecins conseils pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’Etat (AME), alors que leurs feuilles sont déjà contrôlées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et qu’il sera difficile et risqué pour eux de se rendre à des convocations.
Restriction pour les affections de longue durée (ALD) hors liste : seul un critère de coût était à justifier jusqu’ici, un critère de gravité plus sujet à interprétation s’y rajoute.
Indemnités Journalières (IJ) : actuellement leur versement par l’Assurance maladie est sous le contrôle des médecins conseils, il va pouvoir être supprimé sur le seul avis des « médecins patronaux » qui, jusqu’à présent, n’intervenaient que pour le complément de salaire lié à des conventions d’entreprises particulières. Le salarié devra faire un recours pour tenter de récupérer ses IJ. Cette disposition s’appliquera dans les Caisses Primaires d’Assurance maladie ayant un taux d’IJ supérieur aux autres. Cet article méconnaît le rôle des conditions de vie et de travail dans les déclenchements de pathologies et donne le pouvoir de contrôle aux médecins payés par le patron au détriment du contrôle par les caisses.
L’article qui limitait les installations de jeunes médecins a été supprimé, mais la question de la couverture démographique du territoire reste entière.
Le Sénat a voté un amendement supprimant l’obligation pour les médecins de secteur 2 de faire une partie de leurs actes sans dépassement d’honoraires, mais maintenu le principe des devis écrits avant les actes coûteux.
A côté de toutes ces restrictions pour l’accès aux soins, il faut noter une ouverture à saisir : l’article 31, complété par un amendement du Sénat parlant de « maisons de santé », permet aux médecins d’expérimenter d’autres modes de rémunérations que le paiement à l’acte. Mais que seront ces « maisons de santé » ? Comment pourront-elles « participer à des actions de santé publique ainsi qu´à des actions de prévention et d´éducation pour la santé et à des actions sociales », comme le disent les sénateurs, si l’accès aux soins n’est pas assuré ?
texte à paraître dans le n° 40 de Pratiques (1er trimestre 2008)