Quand un patient pousse la porte d’un CENTRE de SANTE, il est sûr de ne s’acquitter au maximum que du ticket modérateur pour régler sa consultation, soit 6,90 € en médecine générale et 7,50 € pour un spécialiste. Le Centre de santé se préoccupe de se faire rembourser la part prise en charge par la sécurité sociale.
Alors que toutes les études montrent qu’une part croissante de la population renonce à se faire soigner pour des raisons économiques – pour rappel ce chiffre éloquent : 42% (1)des Français déclarent avoir renoncé à des soins chez un spécialiste en raison du coût de la consultation ! – ce ticket modérateur à moins de 9 € facilite l’accès aux soins. L’extension de cette pratique du tiers payant, comme l’a rappelé Marisol Touraine, Ministre des affaires sociales et de la santé, doit être une priorité.
Un coût évalué à 3,50 € par acte
Pourtant la gestion administrative du tiers payant a un coût. Il a été évalué en 2008 à 3,50 € par acte(2). Ce coût est intégralement supporté par les gestionnaires des centres de santé, qui sont les seules structures ambulatoires à avoir l’obligation légale de le pratiquer sur tous leurs actes pour le régime obligatoire. Par ailleurs la pratique du tiers payant sur la part complémentaire (mutuelles…), est particulièrement lourde et complexe.
La mise en œuvre de ces tiers payant nécessite un investissement en personnels et en systèmes informatiques important qui fragilise l’équilibre économique des centres de santé. Sans compter les rejets et les impayés qui leur restent à charge, le plus souvent en raison d’une complexité du parcours de soins des patients, sur lequel les centres n’ont aucune prise(3).
Un modèle économique qui réduit les inégalités sociales de santé
Cependant le seul paiement à l’acte dans notre système de santé actuel n’offre pas de solution satisfaisante. La seule variable d’ajustement pour équilibrer les missions non financées (tiers-payant, actions sociales…) est la masse salariale des praticiens, les seuls leviers économiques possibles étant alors liés au volume d’actes lui-même. Ce modèle impose, soit l’augmentation du nombre de consultations par professionnel de santé, sans lien avec l’intérêt des patients, soit le choix de pratiquer des activités ou des actes plus « rémunérateurs », sélectionnant une patientèle capable d’en assumer la charge financière. Ce modèle économique ne répond pas aux besoins des territoires défavorisés ni des zones rurales qui souffrent le plus d’une offre ambulatoire de premier recours défaillante dans le système actuel. Ce modèle économique, inflationniste, ne répond pas non plus aux besoins de santé publique.
Des propositions pour la Mission IGAS, des solutions possibles
La FNCS propose qu’une seule caisse pivot pour les centres d’un même département gère la totalité des paiements d’actes, charge à elle de se faire rembourser par les autres régimes, obligatoires ou complémentaires. De même la FNCS demande que les pénalités de parcours de soins ne soient pas supportées par les centres, charge à la caisse pivot de les récupérer.
La FNCS propose que le tiers payant comme les missions sociales et l’accompagnement des publics vulnérables soient rémunérés sur le modèle des dotations affectées au financement des Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC), actuellement applicable aux établissements sanitaires.
Ainsi il sera possible d’envisager réellement le développement des centres de santé, véritables établissements de santé publique ambulatoire, réduisant les inégalités sociales de santé, structurant le territoire national, impliquant l’ensemble des partenaires locaux et apportant une réponse solide et durable à la lutte contre les déserts médicaux.
(1) Etude IFOP 2012 - (2) Etude des centres de santé parisiens ; Richard Bouton et Alain Coulomb ; 2008 - (3) Rapport de la Cour des comptes 2013
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