La réforme de l’Assurance maladie qui est en train de se mettre en place est directement construite sur l’architecture proposée dès 2003 par le rapport Chadelat. Une part des dépenses de soins sera prise en charge par les régimes de base de Sécurité sociale, une part par les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance, assurance commerciales), une part restera à la charge des ménages. Le rapport ne dit pas quelle part sera prise en charge par les un et les autres, c’est pourtant la question centrale.
La mise en place d’un forfait d’1 € par consultation et la hausse du forfait hospitalier, les possibilités de dépassements largement ouvertes aux médecins par la convention de janvier 2005, le fait que le principal poste d’économie prévu soit la restriction du champ de prise en charge des affections de longue durée (ALD)... tous les éléments connus de la réforme vont dans le sens d’un retrait des régimes de base et d’un transfert de dépenses vers les organismes complémentaires et les ménages.
Ce retrait des régimes de base est évidemment gros d’une aggravation des inégalités d’accès aux soins. Pour répondre à cette critique, le rapport Chadelat, repris par la réforme, propose une extension, à tous, de la couverture complémentaire. L’aide à la mutualisation mise en place par la réforme (le plat qu’on nous sert) est très en retrait de l’aide que proposait le rapport Chadelat (le menu qu’on vous propose). Elle a la forme d’une prise en charge, par la collectivité, d’une partie de la cotisation complémentaire pour les personnes dont le revenu est supérieur au seuil CMU et inférieur à ce seuil augmenté de 15 %. Deux millions de personnes sont théoriquement concernées. Cette prise en charge est modulée par âge : 75 € pour les moins de 25 ans, 150 € pour les 25-59 ans, 250 € pour les plus de 60 ans. Les tarifs pratiqués par les complémentaires sont libres. Le « qui bénéficieront de cette aide » n’est pas défini.
Quel va être le comportement des complémentaires ? On n’a pas la réponse, mais les données fournies par la CMU sont pleines d’enseignement.
Le point commun de la CMU avec la réforme c’est que, le constat étant réalisé que les plus pauvres ne pouvaient avoir accès aux soins avec la seule couverture de base, le choix à été fait, non d’améliorer cette couverture de base, mais au contraire de la maintenir à ce niveau insuffisant et de la compléter par une couverture complémentaire. La différence entre la CMU et la question de la complémentaire dans la réforme c’est, que pour les bénéficiaires de la CMU, la couverture complémentaire est gratuite.
L’habillage de la CMU consistait à dire que la mise en place de la CMU allait permettre aux bénéficiaires d’accéder « aux droits de tous ». Ils allaient dont pouvoir choisir leur couverture complémentaire. Mais comme il était clair que la partie la plus désocialisée des bénéficiaires auraient du mal à faire ce choix, on a conservé la possibilité, qui devait ne concerner qu’une petite minorité de bénéficiaires, de faire assurer cette couverture complémentaire par les régimes de base. Les complémentaires participaient au financement de la couverture CMU sous la forme d’une taxe sur leur chiffre d’affaire et avaient la possibilité de bénéficier de réductions de cette participation au prorata du nombre de bénéficiaires CMU qui s’inscrivaient chez elles . (1)
Plus de quatre ans après la mise en place de la CMU que savons-nous des effets de ce montage ? - Les bénéficiaires ont très massivement, plus des quatre cinquièmes : 87 %, choisis de faire assurer leur couverture complémentaire par un des trois régimes de base. Implicitement, ils ont fait le choix d’un renforcement de la couverture de base plutôt que d’un système à deux étages.
- Ils ont bien fait de faire ce choix, car dans le même temps, les complémentaires ont fait le choix de ne pas prendre en charge les bénéficiaires de la CMU. Chaque fois que pour un organisme complémentaire, la « déduction » proposée est apparue inférieure au coût réel de prise en charge des bénéficiaires, l’organisme a fait le choix de sortir du dispositif (il continue de payer la taxe mais ne prend plus directement en charge de bénéficiaire). Alors que 48,9 % des organismes complémentaires prenaient en charge des bénéficiaires de la CMU début 2001 ce taux est tombé à 26 % début 2005.
- La conséquence de ce retrait massif est que les organismes complémentaires ont, de fait, sélectionné le risque. Alors que le coût moyen de la couverture complémentaire d’un bénéficiaire relevant d’une CPAM était de 308,1 € en 2003 et de 329 € en 2004, ce coût moyen était en 2003 de 290,9 € et de 308.6 € en 2004 si le bénéficiaire relevait d’une mutuelle et de 280,3 € en 2003 et 295.5 € en 2004 s’il était couvert par une assurance commerciale . (2) Les assurances commerciales prennent en charge le meilleur risque, les CPAM le plus mauvais, les mutuelles se plaçant en situation intermédiaire.
Le dispositif CMU rend cette sélection du risque indolore pour les bénéficiaires. Leur couverture complémentaire est gratuite, le champ de ce qui est couvert est défini par les pouvoirs publics et non par les assureurs complémentaires. Mais ces barrages sautent dans le cas de la réforme. La couverture complémentaire n’est pas gratuite, mais payante ici, les tarifs sont libres et le champ couvert n’est que partiellement défini. Sachant que dans les personnes dont les revenus sont justes supérieurs au seuil CMU, on trouve des bénéficiaires du minimum vieillesse (des vieux) et de l’AAH (des handicapés), à quel prix (et pour quels soins couverts) des assureurs libres vont-ils proposer leur couverture à ces populations ? Quel sera le niveau du reste à charge et quelle sera la proportion de personnes qui ne pourront pas acheter une complémentaire ou devront se contenter d’une couverture de mauvaise qualité ? (3) La question vaut également pour les personnes dont les revenus sont supérieurs à ceux qui ouvrent droit à l’aide à la mutualisation. D’autant plus que le retrait des régimes de base conduit mécaniquement à une hausse du coût des assurances complémentaires, et donc, à niveau d’aide maintenu, à une augmentation du reste à charge.
Une couverture mixte, base et complémentaire, dans laquelle plusieurs acteurs complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance, assurance) sont placés en situation de concurrence est nécessairement moins solidaire qu’une couverture de base de haut niveau. On voit que dans le cadre du dispositif CMU qui réduisait pourtant le champ de la concurrence cette sélection du risque fonctionne déjà. Placées, par la volonté des promoteurs de la réforme, dans une vraie situation de concurrence les assurances complémentaires feront nécessairement de la sélection du risque
(1)Chaque complémentaire paye une taxe de 1,75 % de son chiffre d’affaire en assurance maladie au Fonds de financement de la CMU dont elle peut déduire une « déduction » (aujourd’hui de 300€) par bénéficiaires pris en charge.
(2)On notera qu’avec une « déduction » de 283 € en 2003 et 300 € en 2004 les bénéficiaires couverts par une assurance commerciale sont effectivement producteurs de bénéfices (d’où sans doute leur nom) pour les dites assurances commerciales.
(3)Déjà 40 % des couvertures proposées sur le marché en dentaire offrent (contre paiement) une couverture moins intéressante que celle apportée par la CMU