Économie 07/06/2011 à 00h00
Par PIERRE-YVES GEOFFARD professeur à l’Ecole d’Economie de Paris, directeur d’études à l’EHESS.
Il arrive, parfois, que de nouvelles découvertes scientifiques changent de manière radicale la manière dont les politiques publiques doivent être pensées. Ce changement est très rare, mais tel est probablement le cas pour les politiques de lutte contre le sida, et notamment sur la distribution des traitements dans les pays du Sud, financés pour l’essentiel par des contributions des pays riches.
Jusqu’à présent, la justification de ces financements reposait sur des arguments de nature essentiellement éthiques ou sur une forme d’altruisme parfois teintée de paternalisme. Mais ce cadre de pensée est bouleversé par le résultat d’essais cliniques dont plusieurs prouvent un aspect jusqu’alors soupçonné, mais non encore démontré : parmi les personnes porteuses du VIH, celles qui sont sous traitement ont une probabilité beaucoup plus faible, voire quasi nulle, de transmettre le virus. Le changement essentiel tient donc à la réconciliation entre l’intérêt du traitement à un niveau individuel, pour la personne dont la qualité de vie est nettement améliorée et la probabilité de décès très fortement réduite, et au niveau collectif, en termes de santé publique.
Dans le domaine de l’aide internationale, la lutte contre le VIH joue un rôle important, à travers plusieurs mécanismes comme le Fonds global, financé par des Etats riches ou des donateurs privés tels qui la Fondation Bill et Melinda Gates. La motivation traditionnelle de ces aides est de nature altruiste, mais elle n’est pas sans ambiguïté. En effet, dans de nombreux pays pauvres, notamment les plus démunis, d’autres interventions de santé publique sauvent bien plus de vies, pour un coût parfois bien plus faible, qu’il s’agisse de la construction de routes qui rendent accessibles les structures de soins, d’amélioration de la qualité de l’eau potable, ou des réseaux d’eaux usées…
La première défense des promoteurs du Fonds global est que le financement des traitements contre le VIH bénéficie indirectement à l’ensemble du système de soins du pays, notamment en finançant des infrastructures ou des équipements. Mais, de fait, cet argument lui-même est controversé : il existe à l’inverse un risque que les ressources, en particulier humaines, se concentrent sur le VIH, au détriment de la prise en charge d’autres pathologies.
Deuxième défense : il est plus facile de lever des fonds dans les pays du Nord pour donner des médicaments à des enfants malades que pour financer la construction d’égouts. Sans doute faut-il y voir l’effet de la sensibilité de l’opinion publique à une maladie du Sud qui, fait rarissime, a aussi frappé durement les populations des pays du Nord. L’aide reposerait donc sur une forme de paternalisme, un malade du sida étant considéré comme « plus important » qu’une personne souffrant de dysenterie. Il y aurait donc, au final, des manières bien plus « rationnelles » d’améliorer la santé des populations des pays pauvres, en s’attaquant à d’autres problèmes aigus de santé publique.
Mais, à ces gains, dont le bilan est peut-être en effet peu conclusif, il faut maintenant ajouter les bénéfices de santé publique : on le sait désormais, grâce à la diffusion des traitements, de nombreuses personnes ne seront pas contaminées. Premier gain en termes de santé pour ces personnes elles-mêmes, et indirectement en termes de ressources produites par ces personnes. Deuxième gain, en termes d’économies réalisées : moins de malades dans le futur, c’est aussi moins de personnes à traiter, et donc moins de médicaments à financer ! D’après certaines évaluations préliminaires, chaque euro dépensé en traitant les personnes malades aujourd’hui permettrait de réduire les budgets futurs de plus d’un euro : sans même prendre en compte les gains humains, la diffusion des traitements devient rentable d’un strict point de vue comptable ! L’aide internationale à la lutte contre le sida vient de trouver, au-delà des traditionnelles motivations éthiques, des justifications d’un ordre bien plus prosaïque mais qui devraient convaincre les plus sceptiques.
Pendant ce temps-là, en France, le Parlement restreint l’accès aux soins des étrangers en situation administrative précaire. On savait ces évolutions législatives scélérates ; il y a désormais de plus en plus de raisons de croire qu’en limitant la possibilité pour des personnes porteuses du VIH vivant en France de recevoir des traitements adéquats - et donc de réduire fortement la probabilité de contaminer d’autres personnes -cette orientation politique est également, en termes humains mais aussi d’un strict point de vue économique, bêtement coûteuse.
Pierre-Yves Geoffard est professeur à l’Ecole d’Economie de Paris, directeur d’études à l’EHESS.